Zahtev za izdavanje zdravstvenih markica

„__“ D.o.o.                                                                       Fond zdravstvene zaštite

__, ul. __ br. __                                                                               Ispostava __

PIB : __

Matični broj : __                                                                                     __

Tek.račun: __

 

U __, dana __. god.

 

 

Predmet : zahtev za izdavanje zdravstvenih markica

 

Ovim podnosimo zahtev za izdavanje zdravstvenih markica za zaposlene i članove njihovih porodica i to  :

R. br.

Osiguranik

LBO

Broj članova domaćinstva

Broj markica

 

 

 

 

 

 

 

 

Ukupan broj potrebnih markica

 

 

Ukupno potrebno markica __ (__).

 

Direktor

_______________________

———————————————————————————————————————————————-

 

„__“ D.o.o.                                                                       Fond zdravstvene zaštite

__, ul. __ br. __                                                                               Ispostava __

PIB : __

Matični broj : __                                                                                     __

Tek.račun: __

U __, dana __. god.

 

P U N O M O Ć J E

Ovlašćuje se __ iz __, ul. __ br. __ lk.br. __ MUP __ JMBG __ da može kod Fonda zdravstvene zaštite-ispostava __ da preuzme __ (__) komada zdravstvenih markica za overu zdravstvenih knjižica za zaposlene i članove njihovih porodica.

 

 

Direktor

_______________________