Zahtev za izdavanje zdravstvenih markica
„__“ D.o.o. Fond zdravstvene zaštite
__, ul. __ br. __ Ispostava __
PIB : __
Matični broj : __ __
Tek.račun: __
U __, dana __. god.
Predmet : zahtev za izdavanje zdravstvenih markica
Ovim podnosimo zahtev za izdavanje zdravstvenih markica za zaposlene i članove njihovih porodica i to :
|
R. br. |
Osiguranik |
LBO |
Broj članova domaćinstva |
Broj markica |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ukupan broj potrebnih markica |
|
|||
Ukupno potrebno markica __ (__).
Direktor
_______________________
———————————————————————————————————————————————-
„__“ D.o.o. Fond zdravstvene zaštite
__, ul. __ br. __ Ispostava __
PIB : __
Matični broj : __ __
Tek.račun: __
U __, dana __. god.
P U N O M O Ć J E
Ovlašćuje se __ iz __, ul. __ br. __ lk.br. __ MUP __ JMBG __ da može kod Fonda zdravstvene zaštite-ispostava __ da preuzme __ (__) komada zdravstvenih markica za overu zdravstvenih knjižica za zaposlene i članove njihovih porodica.
Direktor
_______________________
